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硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈(管)嵌顿结石

更新时间:2012-11-21 16:59:50 作者:乔铁 张宝善等 来源:

硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈(管)嵌顿结石

乔铁1, 张宝善2, 王小锋1, 冯禹阳1, 王兴强1, 黄毅敏1, 张阳德1

( 1 .卫生部肝胆肠外科研究中心胆囊疾病研究所, 广东番禺511470;

2.北京大学第一医院肝胆外科, 北京100034)

摘要: 目的 探讨硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈( 管) 嵌顿结石的可行性。方法 2006 年9 月~2007 年11 月, 硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈( 管) 嵌顿结石18 例。喉罩全麻, 迷尔腹腔镜直视右肋缘下小切口抓取胆囊, 胆囊底部小切口, 硬性胆道镜进行胆囊探查。镜末端套上胆囊黏膜保护箱, 推开胆囊颈、管处黏膜, 暴露并固定结石。用气压弹道碎石针经硬性胆道镜操作通道直抵结石, 以单击或连击模式击碎结石,然后用取石钳、碎石吸取箱技术清除碎石。胆道镜下看到胆汁从胆囊管涌出或胆囊管造影证实胆囊管通畅, 术中B 超检查, 确认无残余结石后, 胆囊底部切口用3- 0 肠线连续双重锁边缝合。结果18 例均手术成功, 其中3例行胆囊造瘘术, 术后6 周拔除造瘘管, 经窦道再次行胆道镜检查无残余结石。平均手术时间65 min, 术中平均出血量2 mL, 术后平均胃肠功能恢复时间16 h, 术后第1 天均可下床活动, 平均住院时间4 d。随访1~11 个月, 无特殊不适, 无结石复发。结论硬性胆道镜气压弹道碎石术是治疗胆囊颈( 管) 嵌顿结石安全而且有效的方法。

关键词: 微创外科; 胆道镜; 腹腔镜; 胆囊结石

Application of pneumatic lithotr ipsy with mini compact

nephroscope in tr eating stone incar cerated

in gallbladder neck (cystic duct)

QIAO Tie1, ZHANG Bao- shan2, WANG Xiao- feng1, FENG Yu- yang1,

WANG Xing- qiang1, HUANG Yi- min1, ZHANG Yang- de1

(1.Micro Invasive Surgery Center of Second People′s Hospital of Panyu, Panyu, Guangdong

511470, P.R.China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, the First Hospital of Beijing

University, Beijing 100034, P.R.China)

Abstr act: 【Objective】To investigate the feasibility of pneumatic lithotripsy with mini compact nephroscope in treating stone incarcerated in gallbladder neck (cystic duct). 【Methods】18 cases of stone incarcerated in gallbladder neck (cystic duct) were dealt with pneumatic lithotripsy in mini compact nephroscope from Sep 2006 to Nov 2007. We caught and cut off the gallbladder with the mini laparoscope under laryngeal mask general anesthesia, then explored in it. The gallbladder mucosal protection box was fixed on the tip of nephroscope, and the mucosa of gallbladder neck (cystic duct) was pushed. The stone was exposed and fixed. Under the guidance of mini compact nephroscope the gravel needle smashed stone using single or multiple shooting, removed all the stone with tweezers and suction box. Cystic duct was unobstructed when we saw the bile outpouring from the cystic duct or angiography confirmed. B ultrasonic examination confirmed none stone was left during operation, we sutured the gallbladder finally.【Results】18 cases succeeded, and 3 cases needed gallbladder fistulization. We extracted fistula after 6 weeks, and no stone was found under the second check with mini compact nephroscope. The average operation time was 65 minutes; average bleeding was 2 mL; mean time to recover gastrointestinal function was 16 hours; patients were 1 day free after operation; average hospitalization was 4 days. After 1 to 11 months follow- up, all the patients were cured and there was no complications, no stone recurrence. 【Conclusions】The application of pneumatic lithotripsy with mini compact nephroscope in treating stone incarcerated in gallbladder neck (cystic duct) is the safest and most effective technology. Key words: micro invasive surgery; choledochoscope; laparoscopic; gallstone

胆囊颈( 管) 嵌顿结石是胆囊结石中的常见类型, 是腹腔镜胆囊切除术( laparoscopic cholecystectomy, LC) 术中即刻中转开腹的重要原因之一, 也是造成胆管损伤的重要原因[1]。因此, 胆囊颈( 管) 嵌顿结石的治疗越来越多地受到临床医生的重视[2]。2006 年9 月~2007 年11 月, 我院采用Wolf 硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈( 管) 嵌顿结石18例, 取得良好效果, 现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18 例。其中男12 例, 女6 例; 年龄32~58岁, 平均42 岁。病史20 d~10 年, 病史中均有反复右上腹疼痛, 无黄疸史。胆囊大小4.7 cm×3.0 cm×2.1 cm~8.1 cm×4.0 cm×2.7 cm; 胆囊壁厚0.3~0.8cm; 胆囊颈嵌顿结石12 例, 胆囊管嵌顿结石6 例;嵌顿结石直径0.8~2.5 cm。3 例胆汁为墨绿色、浑浊, 15 例为白胆汁; 14 例取净嵌顿结石后胆囊管有胆汁喷出, 4 例无胆汁流出, 经胆囊管造影证实胆囊管通畅。

1.2 仪器

史赛克1088i 腹腔镜摄像系统、迷你腹腔镜; 硬性胆道镜及配套的取石网、取石钳和国产JML- 5 型气压弹道冲击式碎石机; 自制的胆囊泥沙样结石吸取箱、胆囊黏膜保护箱; 阿洛卡1000 型黑白B 超。

1.3 方法

患者取仰卧位, 喉罩全麻, 常规消毒铺巾。经脐作0.6 cm 小切口, 直视下置入0.5 cm Trocar, 建立气腹, 气腹压10~12 mmHg。进入迷你腹腔镜, 常规探查腹腔, 确定胆囊位置。直视下于胆囊底体表投影处右肋缘下作1.5~2.0 cm 皮肤切口, 逐层分离进入腹腔。直视将胆囊提出腹腔外, 退出迷你腹腔镜及Trocar, 胆囊底切开约1.0 cm 切口, 于胆囊底部切口放入比胆道镜大2 F 的胆囊取石鞘管( 国家新型专利, 专利号: ZL2007200494469) 作为胆道镜通道。置入硬性胆道镜注水探查胆囊。明确胆囊颈、管嵌顿结石后, 镜末端套上自制的胆囊黏膜保护箱, 推开胆囊管黏膜, 暴露并国定结石, 用气压弹道碎石针经胆道镜操作通道直抵结石, 以单击或连击模式击碎结石, 然后用取石钳、碎石吸取箱( 国家新型专利,专利号: ZL2007200494473) 技术清除碎石。胆道镜下看到胆汁从胆囊管涌出或胆囊管造影证实胆囊管通畅, 术中B 超检查, 确认无残余结石后, 胆囊底部切口用3- 0 肠线连续双重锁边缝合。3 例胆囊炎急性期者( 胆囊黏膜充血、水肿伴脓苔) 行T 管造瘘术。切口皮下缝合, 粘合胶粘合皮肤, 手术结束。

2 结果

本组18 例硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈( 管) 嵌顿结石手术顺利, 平均手术时间65min, 术中平均出血量2 mL, 术后平均胃肠功能恢复时间16 h, 术后第1 天均可下地活动, 平均住院时间4 d。3 例胆囊造瘘术患者带管出院, 6 周后返院门诊经T 管窦道行胆道镜检查无残余结石, 见胆囊管通畅有胆汁喷出, 拔出造瘘管。全组无并发症发生, 追踪随访1~11 个月, 无特殊不适, 无结石复发。

3 讨论

胆囊颈( 管) 嵌顿结石是胆囊结石中的常见类型。结石嵌顿常可引起胆囊急性炎症、胆囊壁水肿、甚至可导致急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽穿孔或胆囊萎缩。结石持续的嵌顿和压迫胆囊管, 可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘或胆囊十二指肠瘘等, 以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸( Mirizzi 综合征) , 造成Colot 三角及周围组织脏器解剖关系复杂。

胆囊管末段炎性病变是腹腔镜胆囊切除术( laparoscopic cholecystectomy, LC) 术中即刻中转开腹的重要原因之一, 也是术后造成胆管损伤、胆总管残余结石、胆囊切除术后残留病变等的重要原因[3]。随着腹腔镜胆囊切除术的普及和经验的累积, 胆囊嵌顿结石逐渐成为LC 的适应证, 但属于困难型LC[4]。

近年, 胆囊切除后消化不良, 腹胀腹泻; 十二指肠液的胃反流、食管反流; 结肠癌发生的危险性增加; 胆管损伤; 胆囊切除术后综合征; 胆总管结石发生率增高等一系列远期副作用[5, 6]开始引起人们的注意, 胆囊的重要生理功能也得到人们的重视。新式内镜微创保胆取石术, 也逐渐为人们所接受。然而绝大多内镜微创保胆取石手术主要应用的是纤维胆道镜。由于纤维胆道镜镜身柔软, 镜下难以停留固定结石; 冲水及负压吸引能力不强, 对于胆囊嵌顿结石, 显得无能为力。

作者采用硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈( 管) 嵌顿结石, 既成功地清除了胆囊颈( 管) 嵌顿结石, 又保留了患者的胆囊及胆囊的功能, 体会如下:

①硬性胆道镜、胆囊黏膜保护及结石固定箱、气压弹道碎石机、专利碎石吸取箱是清除胆囊颈( 管)嵌顿结石的理想工具。硬性胆道镜与纤维胆道镜相比, 放大倍数更高( 8~10 倍) 、影像清晰稳定; 镜身更纤细, 镜管从小到大, 镜头直径仅约2.7 mm, 可探查更细的腔隙; 镜身笔直, 拥有良好操作性, 可保持固定位置, 不易受呼吸心跳伴随的膈肌活动影响; 操作管道直径较大( 2 mm) , 有较强冲水及负压吸引能力。

在镜末端装上自制的胆囊黏膜保护箱, 操作过程不易损伤胆囊黏膜和胆囊管。结石固定箱技术,使碎石能够在直视下更为准确地进行。硬性胆道镜能直接使用气压弹道碎石设备, 对嵌顿结石, 经连续冲击或间断冲击3、4 次后, 即可击碎结石, 然后用取石钳和专利碎石吸取箱技术清除击碎的碎石。硬性胆道镜的上述优点使清除胆囊颈( 管) 嵌顿结石的手术操作变得简单、实用。固定、碎石、取石、冲水及负压吸引一气呵成, 将胆囊颈( 管) 嵌顿结石化整为零, 清除干净。

②手术经“安全路径”清除胆囊嵌顿结石, 安全程度高。硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈 ( 管) 嵌顿结石手术操作不经过Colot 三角, 而是经胆囊腔内到胆囊管这一“安全路径”。在胆囊底部作小切口后, 放入比胆道镜大2 F 的专利取石鞘管作为胆道镜通道, 避免了胆道镜反复进出对胆囊黏膜的损伤; 镜末端套有自制的胆囊黏膜保护箱, 不易损伤胆囊、胆囊管黏膜。新式硬性胆道镜可直接使用气压弹道碎石, 其碎石原理是: 将高压空气产生的能量以单脉冲或连续脉冲的方式传送并驱动碎石机手柄内的子弹体, 子弹体运动时撞击撞针, 撞针冲击结石, 撞针和结石在撞击中因弯曲程度差异而导致结石碎裂[7]; 冲击前后振幅不超过2 mm, 对黏膜只产生轻微而且短暂的损伤, 如轻度水肿、出血等[8]; 能量传递过程不产生热, 无热损伤, 碎石效率高、安全。本组18 例, 无1 例有并发症发生。

③联合应用腹腔镜, 直视下寻找、抓取胆囊, 快捷、损伤小。如何快速安全地找到胆囊底是手术成功的关键步骤之一。作者在患者右上腹部作小切口、抓取胆囊在迷你腹腔镜直视下操作, 切口小而且定位准确, 使切口到胆囊的距离最短。胆囊与周围组织有粘连时, 只需要镜下对胆囊底部稍作分离, 暴露胆囊底即可。不需要游离胆囊, 不进入Colot 三角。实践中抓取胆囊常只需1、2 min, 对于肿大的胆囊先穿刺减压, 再抓取胆囊。

④术中B 超检查对预防残留结石有重要意义。取净结石后, 除了用胆道镜全面探查胆囊外, 在胆囊腔注水后, 术中行B 超检查, 保证结石取净率100%。B 超是诊断胆囊结石的首选方法, 准确率高达95%以上。与过去术中行胆道造影判断是否有残余结石的方法相比具有更准确、无损伤、简便、迅速、经济、可重复等优点。应用回声原理作诊断的B 超,在声像图中不同组织有不同的回声强度, 术中向空虚的胆囊内注入适量的生理盐水把胆囊充盈起来,如有残留结石存在, 液体与结石之间会形成一个很大的声阻抗差界面, 从而产生强回声, 更容易发现胆囊内残留的细小( 沙样) 结石, 结石的彻底取净得到了保证。

⑤判断胆囊管的通畅性是硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈( 管) 嵌顿结石的重要环节。有两种方法, 一是取净结石后负压吸引胆囊管有胆汁喷出, 说明胆囊管通畅, 本组14 例胆囊管有胆汁喷出;二是对胆囊管无胆汁流出的患者, 用4 F 输尿管导管经胆囊管造影证实, 本组4 例, 经胆囊管造影证实胆囊管通畅。

⑥谨慎判断胆囊功能, 避免盲目切除胆囊。目前, 判断胆囊功能, 镜下依据为: 是否为白胆汁、胆囊管是否通畅、胆囊黏膜的炎症反应程度或术前B 超检查胆囊壁的厚度、胆囊收缩功能等。无功能的胆囊原则上要切除。本文遇到2 例胆囊“无功能”的患者( 白胆汁、胆囊管无胆汁流出、胆囊黏膜满布脓苔、胆囊壁厚0.8 cm 和术前脂餐后30 min B 超检查胆囊收缩小于1/3) 而准备行LC, 由于患者家属反对切胆而进行了保胆手术, 胆囊留置造瘘管。术后6 周拔除造瘘管, 经窦道行胆道镜检查发现胆汁颜色正常、胆囊管有胆汁流出, 胆囊黏膜炎症消退。术后3 个月脂餐30 min B 超检查胆囊收缩功能正常, 患者无特殊不适, 恢复良好。由此可见, 胆囊有强大的修复能力, 解除病因等条件改变后, 结果是可以转化的。胆囊不仅仅包括储存、吸收、浓缩、收缩功能, 还有缓冲胆总管内流体压力等作用。胆囊仅失去部分功能, 是否要切除呢? 值得进一步探究。胆囊功能的判断标准, 无论是超声、胆道造影还是胆道镜都是有其局限性的。因此, 应该谨慎判断胆囊功能, 避免盲目切除。

综上所述, 硬性胆道镜气压弹道碎石术是治疗胆囊颈( 管) 嵌顿结石最为安全、彻底、可行的有效方法, 即能彻底清除胆囊颈( 管) 嵌顿结石, 又能保留胆囊及胆囊的功能, 是一种值得推荐的手术方式。


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